В ___________________________ районный суд

Дело N ___________________________________

Заявитель: _______________________________

(Ф.И.О. или наименование)

адрес или место жительства (пребывания): _

_________________________________________,

адрес электронной почты: ________________,

телефон: _________________________________

Вариант.

Представитель заявителя: _________________

(Ф.И.О.)

адрес: __________________________________,

телефон: _____________, факс: ___________,

адрес электронной почты: ________________,

идентификатор гражданина: ________________

Заявление

о выдаче справки на возврат госпошлины

В связи с _____________________________________________________________ (основания из пп. 1 - 3 п. 1 ст. 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации) и во исполнение решения (определения) __________________ районного суда (или: мирового судьи судебного участка N ______________) по делу N ____________ от "___"________ ____ г. заявитель, руководствуясь п. п. 1, 3 ст. 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации, ст. 93 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, просит выдать справку об обстоятельствах, являющихся основанием для полного (вариант: частичного) возврата уплаченной суммы государственной пошлины в размере _______ (___________) рублей ____ копеек.

Приложение:

Вариант 1. Копия решения (или: определения) районного суда  от "___"________ ____ г. по делу N ___.

2. Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины в установленных порядке и размере.

Вариант. 3. Доверенность представителя (или иные документы, подтверждающие полномочия представителя истца) от "___"______ ____ г. N __ (если заявление подается/подписывается представителем заявителя).

"___"_________ ____ г.

Заявитель (представитель):

Вариант. ______________________ (наименование должности, наименование организации)

___________________ (подпись) / ___________________ (Ф.И.О.)